醫療質量是基層醫院管理工作的主要內容，三級醫師查房是保障醫療質量、醫療安全的核心制度，是醫師在醫療工作中最基本、重要的醫療活動之一。2024年12月18日上午在杭州明州姑娘橋康復醫院一病區(ICU)組織了三級醫師查房考核，醫療集團康復研究院院長劉長文，醫務科主任何孝明，醫保科主任胡七品，護理部主任朱紅晶等各科室主任及相關人員參加此次查房。
1、三級醫師匯報病歷
本次查房患者男，55歲，因“突發頭痛伴意識障礙15天”入院。患者于2024年11月27日在家中突發頭痛，休息后隨即呼之不應，送往當地醫院，完善相關檢查行“左側動脈瘤夾閉術+腦內血腫清除術”術后轉入icu，予呼吸機輔助通氣，抗感染，降顱壓，補液，護胃等對癥支持治療，目前患者一般情況平穩，呼吸機已脫機，家屬為求進一步治療轉我院。
入院查體：患者神志模糊，GCS：4+T+4分;雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，頭部切口敷料包扎干燥，頸軟，氣管切開接面罩吸氧，雙側呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。聽診腸鳴音正常，心律齊，未聞及雜音，四肢肌張力正常，肌力檢查不配合，雙側病理征陽性。
一級醫師詳細匯報了患者病情病史診斷及用藥情況;
二級醫師對病史進行補充和修正，簡要分析診斷和進一步治療計劃，并對一級醫師基本技能考核;
三級醫師對此病例進行總結和歸納，指出動脈瘤破裂顱內出血，早期應防止腦疝發生，積極降顱壓，充分氧供，同時也要防止腦血管痙攣的發生，可采用適當提高血壓，腦積液置換和藥物解痙等治療并對LUND概念進行了解讀。
2、MDT多學科討論制定治療方案
護理部：護理做好翻身拍背吸痰，2小時一次;患者腦水腫，床頭抬高30°，保持二便通暢，防止便秘導致顱內壓增高，維持血壓在正常范圍內，有情況及時匯報。
高壓氧科：患者無高壓氧禁忌癥，可采用1.8ATA，穩壓45—60min，提高氧張力和物理溶解氧可促進腦細胞功能恢復，可早期帶機高壓氧治療。
醫保科：規范使用藥品，對特殊用藥檢查操作及時記錄，院內費用管理要求符合醫保管理規定。
康復治療科：⑴促醒(經顱磁、運動療法等);⑵被動活動：維持肢體關節活動度，預防肌肉萎縮及肌腱關節攣縮等;⑶加強良肢位管理;⑷改善口顏面感覺運動功能，唇舌軟腭等靈活性訓練，以期改善言語功能、吞咽功能。
醫務部：本次三級查房，總體不錯，落實臨床診療PDCA管理，啟動多學科會診全方位管理患者，增加患者及家屬康復信心。
最后劉長文院長對本次查房予以肯定，聯合多學科MDT定制特色康復方案，腦出血患者早期高壓氧治療降低腦水腫，加快缺氧腦組織細胞復蘇激活狀態，加快腦康復及肢體功能康復。
我院認真貫徹三級醫師查房制度，讓各級臨床醫師履行自己的職責，從而保證患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平。
3、劉院長科普高壓氧在腦卒中康復的理論進展
高壓氧在緩解缺血和缺氧中起到重要作用。這些是應用高壓氧治療腦缺血的最重要原因,在直徑小于1.5毫米的血管中，如毛細血管，血流阻力更大，粘滯效應較小，因為紅細胞(RBC)在通過管腔時呈柱狀排列(Fahraeus-Lindqvist效應)，而不是隨機移動。在微循環障礙，如發生紅細胞結塊和循環減慢，血液粘度大大增加。紅細胞會卡在內皮細胞伸入毛細血管腔的地方。血液流動可能會在不到一秒或更長的時間內完全阻塞。然而，一些血漿可能會滲出阻塞物。HBO通過以下機制對腦缺血產生有益作用:
1.在壓力下溶解在血漿中的氧氣會提高pAO2.即使在沒有RBC的情況下也能滋養組織。
2.氧氣可以擴散到血管外。通暢毛細血管中的高氧張力和閉塞毛細血管中的低氧張力之間的梯度促進了擴散。這種機制可以為血管閉塞后的組織提供氧合。
3.通過降低血液粘度、減少血小板聚集和增加紅細胞變形能力，可以促進組織的氧氣供應。
4.HBO可以緩解腦水腫。高壓氧通過其血管收縮作用，抵消了缺氧組織中毛細血管的血管擴張，減少了液體外滲。
5.血腦屏障(BBB)在腦血管缺血時被破壞，HBO可降低血腦屏障的通透性, HBO治療可減少大鼠和小鼠局灶缺血后早期和遲發性血腦屏障損傷和水腫。
6.HBO還通過改善神經元的新陳代謝來減少神經元的腫脹。
7.HBO通過改善圍繞全缺血區域的半暗帶的氧合，防止糖酵解和隨后的細胞內乳酸酸中毒，并維持受損區域的腦代謝。
8.在缺血性腦卒中大鼠模型中，高壓氧治療將骨髓干細胞動員到缺血區域，刺激營養因子的表達，并改善神經發生和膠質細胞增生。這些作用可能有助于缺血性腦卒中后神經元的修復。再灌注損傷:再灌注意味著自發或溶栓或外科手術后血流的恢復，恢復了組織灌注的主要功能:供氧、提供代謝基質和清除代謝廢物。這對中樞區外圍的反應區，反應區周圍的一個邊緣區面再灌注有益的影響。血液和受損組織之間的相互作用也可能導致進一步的組織損傷。高壓氧合在卒中管理中的主要作用機制包括鈣穩態的喪失、自由基的產生、白細胞介導的損傷和急性高膽固醇血癥。
