為給患者提供最佳的治療方案，加強我院青年醫師培養，11月15日上午，杭州文仲中醫醫院聯合浙江大學附屬第一醫院(MDT)多學科聯合會診圓滿結束。會診特邀浙大一院急診科專家丁主任，由杭州文仲中醫醫院科教科主任陳躍領銜，老年醫學科、中醫科、康復科、檢驗科、影像科等多個科室主任及骨干醫生參加了MDT病例討論會，會診由醫務科副主任袁國亮主持。

會議的目的是對患者進行病情分析、出具針對性性治療方案。(MDT)多學科聯合會診在我院已持續開展多年，通過多學科專家進行“多對一”診療，制定個體化的治療方案，優化資源，提高了診療效率，更敦促醫生采用更加嚴格的診療流程，達到1+1﹥2的效果。

本次被討論的患者今年50多歲的王某，由二病區龐主任先介紹病情，大致如下：一年多前發生右側腦出血，血腫破入側腦室，引起“腦積水”。開顱清除血腫后，又置管進行“腦室內引流”……

目前住在我院二病區，予以胃管內注食(營養液)，但患者出現呃逆，嘔吐和頑固性腹瀉，出現明顯營養不良，伴有不規則發熱、肺部感染;精神軟，明顯消瘦。

討論目的:如何改善目前治療效果?

Q1:提煉出“病情要點”

提到療效改善，必先問診斷是否精準?診斷要正確的前提，必須是病史完整、客觀。陳躍主任歸納(提煉)上述的病情如下:①有“腦出血”和“腦部手術史”至今腦內留有“引流管”。②存在“消化管高動力”征象，如嘔吐、腹瀉。③間歇性發熱伴重度營養不良。

上述3點有無內在聯系?若有，誰在前，誰在后?誰是因，誰是果?對所報告的龐雜病史，先進行歸類、歸納，濃縮出3-4個左右的“關鍵詞”(keywords)，旨在“劃出”一個大致的思考范圍:而非"無厘頭”式地進行“鑒別診斷”。確定“關鍵癥狀’(主要問題)后，開動腦筋，動用一切以往的經驗和學過的理論，極力尋找“三者”之間的內在聯系。

Q2:“三點”連成“事件鏈”

參會的急診科專家丁主任提及“腦腸軸”概念，即腦功能不穩定會引發“腸病”的意思。陳躍主任結合一病區和外院會診的經歷。告訴大家，這位患者有“腦疾”——間腦癲癇(內臟型癲癇)，導致其胃腸道蠕動亢進，排空過快，妨礙了營養物質的吸收過程，最終導致“頑固性腹瀉”→重度營養不良，至于“間歇性發熱”，既有“癇性因素”(干擾體溫中樞);又有嘔吐物所致的“誤吸”因素。

牽住牛鼻子，抓住主要矛盾，方能擺脫“窘境”。具體而言，①可聯系24小時動態腦電圖記錄(EEG)。②小劑量滴定(增量)抗癇藥“左乙拉西坦”。③重用 TPN(靜脈高營養)，輕用EN(腸內營養)，調整好不同營養途徑的“權重”。

Q3：鑒診要“有的放矢”

討論會上，青年醫生踴躍發言，周醫生提出有無“腸結核”可能，是否需要進一步查“T-spot試驗”?陳躍主任答復，鑒別診斷時的思路很重要，思考范圍要相時有限。

一切從患者的實際情況出發，而非“漫無邊際”。具體到有無“腸結核”可能的討論，該病一般起源于“開放性肺結核”;臨床特征是“腹瀉與便秘交替”;好發部位是右下腹，實為“回盲部淋巴結過度增殖”所致的系列癥狀。

書到用時方恨少。在MDT這種場合，討論有時會很激烈，大家的思維極快，刺刀見紅，體現出一個“熟”字。“熟”從何來?它來自于平時的競競業業、看書學習和案例積累;否則你會“跑題”、或“插不上話";或成為“純粹的聽客”。正所謂“養兵千日，用兵一時"，每個人的發言，都在一定程度上“折射”出平時的思考深度和廣度。大家各抒己見、抽絲剝繭、層層深入，最終為此患者制定出最合理的治療方案，解決患者的實際問題。

縱觀上述全過程，正確的診斷大致是這樣產生的:①去床邊問病史，全面、客觀地掌握病情(bedside);②歸納、提煉出關鍵癥狀(keyworks);③在主要癥狀之間尋找內在聯系;若知識面不夠，可借助百度(SO、搜商)。循著上述“3步法”，杭州文仲中醫醫院醫生團隊已相繼破解“輕鏈沉積病”“室管膜瘤”等專科“冷門病”!

會后，杭州文仲中醫醫院參會人員均表示受益匪淺，感謝浙大附屬第一醫院專家的悉心指導。今后，我院將不斷提高整體業務水平及服務能力，堅持“以病人為中心”的宗旨，護佑患者健康，努力為醫院綜合實力提升貢獻力量!